Każdemu z nas zdarza się dzień, kiedy nie nastawimy budzika i poranek skraca się o 30 minut. Ktoś zatrzaśnie klucze do mieszkania w środku, inny przejedzie tramwajem o jeden przystanek za daleko i doda sobie 10 minut do drogi do pracy. Lekarze też miewają takie dni, ale po przekroczeniu progu szpitala muszą otrząsnąć się z aury gorszego dnia i zacząć pracować według standardów środowiska medycznego — bezbłędnie.
Jest 2010 rok w Londynie. Jesteśmy w jednym z najlepszych szpitali dziecięcych na świecie przy ulicy Great Ormond Street. Grupa światowej sławy neurochirurgów operuje naczynia krwionośne mózgu dziesięcioletniej dziewczynki. W ostatnim stadium operacji, zamiast wstrzyknąć barwnik w koło tętnicze Willisa, wstrzykują w nie klej, którym mieli zamknąć czaszkę dziewczynki. W przeciągu sekund pozbawiają ją mowy i paraliżują na całe życie.
Źli lekarze. Okropni. Jak tak mogli? Co za brak profesjonalizmu. Bezduszni. Nie próbuję sobie nawet wyobrazić jak czuł się zespół w tej sali operacyjnej, kiedy jego członkowie zdali sobie sprawę z błędu, jaki został popełniony. Jak czuli się, kiedy musieli powiedzieć rodzinie dziewczynki, że jest sparaliżowana do końca życia przez pomylenie strzykawek?
Mózg ludzki lubi racjonalizować i rozumieć. Skoro stała się zła rzecz, musiała się do tego przyczynić zła osoba. Dobrzy ludzie nie robią złych rzeczy. Skoro osoba jest zła, powinna ponieść konsekwencje swojego błędu. Jest winna. Ból, który odczuwa rodzina, domaga się sprawiedliwości. Tylko czy to do końca prawda? Czy dobrym ludziom nie zdarzają się dni, kiedy ich mózg płata figle?
Wina jednostki
Istnieją dwa sposoby patrzenia na błędy w sztuce lekarskiej. Po pierwsze można skupić się na jednostce, która popełniła błąd. Środkiem zaradczym jest zmiana zachowania danej osoby. Można zorganizować kampanie, które zastraszają lekarzy, wprowadzać kolejne procedury, zapisy prawne, zaostrzać kary, grozić postępowaniem sądowym, żądać przekwalifikowania.
Mózg ludzki lubi racjonalizować i rozumieć. Skoro stała się zła rzecz, musiała się do tego przyczynić zła osoba. Dobrzy ludzie nie robią złych rzeczy.
Zwolennicy tego podejścia mają tendencję do traktowania błędów jako kwestii moralnych, przy założeniu, że złe rzeczy przytrafiają się złym ludziom. Pociągnięcie jednej osoby do odpowiedzialności jest bardzo satysfakcjonujące.
Wina systemu
Alternatywą jest spojrzenie na błędy w kontekście systemu, w jakim dana osoba pracuje. A medycyna jest środowiskiem narażonym na wiele niebezpieczeństw, z dużym polem na popełnienie błędu o poważnych konsekwencjach.
Podstawowym założeniem w spojrzeniu na system jako źródło błędu jest to, że ludzie są omylni i błędów należy się spodziewać, nawet w najlepszych organizacjach. Błędy postrzegane są jako skutki, a nie przyczyny wypadku, mające swoje źródło nie tyle w przewrotności ludzkiej natury, jak w czynnikach systemowych.
Procesy organizacyjne i struktury działania służby zdrowia, są pełne pułapek, które sprawiają, że popełnienie błędu staje się proste i częste. Dlatego też środkiem zaradczym powinno być przyznanie, że ludzie są skłonni do popełniania błędów i takimi pozostaną. Nie możemy zmienić natury ludzkiej , ale możemy wpłynąć na warunki, w jakich ludzie pracują. Wtedy, gdy wystąpi zdarzenie niepożądane, pytaniem, które sobie zadamy będzie nie 'kto popełnił błąd?', ale: ' jak i dlaczego system temu nie zapobiegł?'. Kiedy staramy się szukać źródła wypadku w jednostce, zakładamy, że była w stanie świadomego wyboru między bezpiecznym i niebezpiecznym trybem zachowania, co rzadko jest prawdą.
Katastrofy czy okazje do nauki?
Innymi środowiskami pracy o podobnym współczynniku narażenia na błąd jest lotnictwo. W analizie wypadków lotniczych zwykle okazuje się, że w 9 na 10 przypadków śledztwo nie jest w stanie wskazać winnego. Mimo tego latanie jest postrzegane jako bardzo bezpieczny środek transportu, a wypadki nie są częste. Sukces, jaki odniósł przemysł lotnictwa polegał na rozwinięciu kultury raportowania błędów. Bez szczegółowej analizy dużej ilości niebezpiecznych wydarzeń nie ma szansy na odkrycie okoliczności, które doprowadziły do błędu. Żeby zrozumieć, w jaki sposób dochodzi do błędu, musimy zbliżyć się do krawędzi i obejrzeć ją dokładnie, zanim spadnie za nią kolejna osoba.
Żeby zrozumieć, w jaki sposób dochodzi do błędu, musimy zbliżyć się do krawędzi i obejrzeć ją dokładnie, zanim spadnie za nią kolejna osoba.
W Polskim świecie medycznym co jakiś czas słyszę o błędach, które są piętnowane na forum całego kraju. Często dyskusja na temat czy do błędu w ogóle doszło ciągnie się bez końca. Nie prowadzi to do zwiększenia bezpieczeństwa obywateli, tylko do tymczasowej łatwej przyjemności, świadomości z tego, że kolejny raz to nie nam podwinęła się noga, ale komuś innemu. Przez usuwanie osób popełniających błędy z pola widzenia, zamiatamy cały bród pod dywan i nie jesteśmy ani o krok bliżej rozwiązania. Rozwinięcie kultury raportowania błędów nie jest proste, ale badania jednoznacznie pokazują, że jest to jeden z najlepszych sposobów na zwiększenie bezpieczeństwa w niebezpiecznych środowiskach pracy.
Przez usuwanie osób popełniających błędy z pola widzenia, zamiatamy cały bród pod dywan i nie jesteśmy ani o krok bliżej rozwiązania.
Dobry przykład z polskiego podwórka to sprawa z początku lipca tego roku. Pacjentowi wycięto zdrową nerkę, a chora pozostała w jego ciele. Wskutek postępowania zwolniono lekarza, który wykonał operację. Czy ktokolwiek wierzy, że chirurg akurat tego dnia postanowił zrobić pacjentowi na złość i pozbawić go zdrowej nerki? Czy wina leży w jego postępowaniu, czy w ułomności systemu i niejasności procedur? Czy zły człowiek zrobił złą rzecz, czy dobry człowiek zrobił coś, na co pozwolił mu system?
Jeden z lekarzy na intensywnej terapii powiedział mi kiedyś: nie oceniaj naszej pracy patrząc na to, co robimy dobrze. Oceń nasze zachowanie, kiedy coś pójdzie nie tak, a wtedy poznasz naszą prawdziwą wartość.
We cannot change the human condition,
but we can change the conditions under
which humans work
but we can change the conditions under
which humans work
J Reason, Human error: models and management, BMJ 2000; 320:768–70
Historia z nerką stała się już kultowa... Przed egzaminem z anatomii powiedzieli nam, że oczywiście trzeba podpisywać strony, żebyśmy "hehe nerek kiedyś hehe nie pomylili". Obserwując polskie społeczeństwo mam (a właściwie mamy, bo to konkluzja z większej dyskusji) wrażenie, że ludzie wręcz czyhają na błędy lekarzy. Bo odszkodowanie. Bo satysfakcja, że się utrze nosa temu ważniakowi w kitlu. Wiem, że trzeba robić swoje najlepiej jak się da i przywyknąć, ale czasem się zastanawiam, czy nie będę na to za miękka.
OdpowiedzUsuńPierwsze pytanie jakie powinnismy sobie zadac to czy chemy cokolwiek zmienic. Sama popelnilam w oracy pare bledow do tej pory. Na poczatku bylam zalamana. Teraz wiem ze to nieuniknione a liczy sie to czy jest to okazja do nauki czy zmarnowany przypadek.
OdpowiedzUsuńOd jakiegoś czasu czytam książkę "Błądzą wszyscy (ale nie ja)". Autorzy na różnych grupach społecznych i zawodowych pokazują nasze tendencje do łagodzenia dysonansu poznawczego i idącego za nim samousprawiedliwiania, które nie pozwala nam przyznawać się do błędów. Właśnie kilka godzin temu czytałam o błędach w sztuce lekarskiej. Ze względu na to, że popełnianie błędów ogólnie jest postrzegane jako słabość, wywołuje negatywne oceny, niewielu ludzi ma świadomą odwagę się do tych błędów przyznawać.Autorzy książki wspomnieli, że lekarzom szczególnie trudno przyznać się do wystawienia błędnej diagnozy, bo boją się procesów sądowych oraz uważają, że to zniszczy ich aurę nieomylności, która jest niezbędna, aby pacjenci im ufali. Przez taką postawę pacjenci spostrzegają lekarzy jako aroganckich. Kiedy kompetentni lekarze przyznają się do błędów otwarcie, nadal są postrzegani jako kompetentni specjaliści, ale też jako ludzie, którym zdarza się pomylić. Sprzyja to budowaniu zaufania i "ostatecznie większość pacjentów gotowa jest wybaczyć lekarzowi błąd umysłu, lecz rzadko wybacza błędy serca".
OdpowiedzUsuńWiem, że może się wydawać, że to nie bardzo nawiązuje do tematu. Jednak po lekturze tej części książki i twojego tekstu widzę, iż tworzy to spójną całość.
Traktowanie błędów przez środowisko lekarskie jako pole do nauki i rozwoju pozwoliłoby na częstsze przyznawanie się do błędów (bo pewnie o wszystkich nie wiemy, tylko o tych najgłośniejszych trąbią w mediach), polepszanie leczenia, lepsze relacje z pacjentem i rozwój w sprzyjających okolicznościach.
Bledy diagnostyczne to stosunkowo rzadkie wydarzenie. Inne mniejsze bledy sa popelniane codziennie w szpitalach i przychodniach. Nieomylnosc lekarza jest fikcją z ktora moim zdaniem trzeba wlaczyc. Problemem nie jest tylko podejscie lekarzy ktorzy chca widziec siebie jako nieomylnych ale tez pacjentow ktorzy nueomylnosci oczekuja. Prawda jeat taka ze w znacznej wiekszosci przypadkow bledy nie doprowadza do powaznego uszczerbku na zdrowiu. A zmiana kultury jest niezbedna zeby uniknac tych powaznych bledow. Bardzo podoba mi sie zdanie o bledach umysly i serca.
OdpowiedzUsuńMoim zdaniem najgorsze bledy to te popelnione z lenistwa czy braku zainteresowania. Ale wierze ze naleza do rzadkości
Trochę tak, trochę nie. Lekarzom (pielęgniarkom, służbie medycznej ogólnie) często ufamy bezgranicznie. Czy nie ufając dalibyśmy "pokroić" siebie lub bliskich? No chyba nie. Dlatego te błędy są tak napiętnowane. Łatwiej udać się ponownie do lekarza, gdy uwierzy się, że to wina jednostki. Jednostkę ominiesz, systemu nie. Zdecydowanie popieram lepsze, dokładniejsze zgłębianie powodów/czynników doprowadzających do błędów. Tak, każdemu może się zdarzyć błąd. Jesteśmy wyrozumiali dopóki dopóty ten błąd nie sięgnie nas lub nam bliskich osób.
OdpowiedzUsuńZ takim podejściem nigdy nic sie nie zmieni. Nie masz zadnej pownosci ze kolejny lekarz nie popelni bledu. Ludzie zawsze beda omylni. Jedyne co mozna zrobic to sprawic zeby system byl bezpieczniejszy. A doctej pory jedynym środkiem na to jest kultura raportowania bledow ktora nie bedzie funkcjonowac jesli nadal bedziemy wytykac palcem jednostke za bledy ktorym nie zapobiegl system.
OdpowiedzUsuńNie zrozumiałyśmy się. Najwidoczniej mało klarownie przekazałam swe myśli ;) zdecydowanie popieram usprawnienie kwestii raportowania - zgłębiania powodów popełnionego błędu oraz szukanie drogi do eliminacji/minimalizacji tych powodów. Rownocześnie rozumiem dlaczego ludzie wolą obarczać winą jednostkę ;) łatwiej (mam na mysli psychiczne nastawienie) poddać się operacji usunięcia nerki, jesli lekarz, który usunął złą nerkę został "wyeliminowany" i nie niesie juz zagrożenia, niż czekac w szpitalu, w ktorym doszło do zdarzenia a lekarza nie pociągnięto do konsekwencji i moze sie znowu pomylić (bo dlaczego, nie?). UWAGA: Cały czas mam na mysli nastawienie psychiczne! Mało czarnych scenariuszy człowiek tworzy w swej głowie przed operacja? Ludzie w sytuacjach trudnych nie podchodzą do zdarzeń technicznie, a emocjonalnie. I coz im sie dziwić? Ile przypadków (osob) idąc do lekarza pragnie usłyszeć jak wyglada jego (pacjenta) sytuacja od strony technicznej? Chcą tylko wiedziec, co zrobic zeby byli zdrowi i czy beda. Wszystkie wyklikane słowa sa MOIM zdaniem ;) nie powołuje sie na żadne badania.
OdpowiedzUsuńRozumiem. W praktyce wyglada to inaczej. Na sali operacyjnej jest 10 innych osob poza chirurgiem. Kazda z nich ma moim zdaniem taka sama odpowiedzialnosc za to zeby operacja przebiegla prawidlowo jak sam chirurg. Medycyna to sport zespolowy i nie powinna byc praktykowana w pojedynke. Kiedy wsiadam do samolotu nie watpie w umiejetnosci pilota. Wierze w system. Tak samo powinno byc w medycynie. Jakosc powinna byc gwarantowana przez system.
OdpowiedzUsuńOj w tym miejscu to już zupełnie nie mogę się zgodzić. Gwarancja przez system bedzie w rzeczywistości zwolnieniem z myślenia. Piszesz, ze na sali operacyjnej jest 10 osob. I każda powinna ponieść konsekwencje. I tu jestem troche zgodna troche nie. Lekarz jako ich przełożony (zarzadzający) powinien wszystko jeszcze po nich sprawdzić a nie w ciemno im ufać a pozniej sie tłumaczyć "bo pani Jolka pielęgniarka zle nerki opisała". Okay, ona zle opisała - czyli winna, ale kurde on powinien to po niej sprawdzić. Głupie porównanie, spłaszczające schemat ale ukazujące zależność; jako kucharz kupuje składniki, wybieram najświeższe, podchodzę do stoiska z warzywami, sprzedawca zapewnia ze te sa najswiezsze, nie biore w ciemno- sprawdzam czy faktycznie sa świeże. Wszędzie - w kazdej pracy, trzeba sie kierować zasada ograniczonego zaufania. System powinien zapewnić ludziom prace i godziwe warunki pracy. Lekarze nie powinni pracowac po 36h i wiecej pod rząd! A mam znajomych ktorzy tak pracują w polskich szpitalach. Zreszta nie tylko lekarzom nalezą sie godziwe warunki pracy. System powinien zapewniać ludziom prace, a nie myślec za nich.
OdpowiedzUsuńJasne system jest po to zeby pomoc a nie zastapic myślenie. Lekarz nie jest szefem na sali operacyjnej. Tu gdzie pracuje leaderem jest zwykle scrub nurse (pielegniarka ktora podaje narzedzia). Przed operacja wszyscy sie przedstawiaja kazdy wie co ma robic. Chirurg tylko operuje a na sali dzieje sie 100 innych rzeczy w czasie operacji. Tak jak pilot nie sprawdza wszystkich maszyn w samolocie zanim ruszy osobiscie tak lekarz musi polegac na innych i ufac ze kazdy wykonuje swoja prace kompetetnie. Inaczej sie nie da.
OdpowiedzUsuńCo do diagnozy to jest to cala sztuka medycyny. Znaczna wiekszosc schorzen prezentuje sie w charakterystyczny sposob. Po zebraniu dobrego wywiadu masz w glowie liste prawdopodobnych chorob, potem robisz pare testow i eliminujesz po kolei kolejne jednostki az dochodzisz do wlasciwej diagnozy. Zwykle nie jest to bardzo trudne. Poza tym sa tzw czerwone flagi - objawy ktore zawsze powinny zmartwic lekarza i sprawic ze bedzie szukal az nie znajdzie czegos. A pozostale choroby sa zwykle malo istotne i leczy sie je symptomatycznie.
OdpowiedzUsuńZnaczna wiekszosc bledow o ktorych dowiadujemy sie z mediow to powazne wypadki ale zwykle wynikajace z zapomnienia lub rozkojarzenia co lezy w naturze ludzkiej i nie da sie tego wyeliminowac.
Tyle ze twarda motywacja nie dziala. Jest to udowodnione wieloma cyklami badan i meta-analiz z calego swiata. W Polsce jest za duza samowolka jesli chodzi o procesy diagnostyki i leczenia, w UK na prawie kazde schorzenie sa wytyczne leczenia przygotowane przez panele ekspertow w danej dziedzinie. Jesli leczysz poza wytycznymi musisz miec na to bardzo dobry powod i uzasadnienie.
OdpowiedzUsuńDlaczego w Polsce jest inaczej? Moim zdaniem glownie dlatego ze medycyna jest nakrecana potrzeba finansowa a nie altruistyczna. W USA jest podobnie. Wydaje sie setki tysiecy wiecej dolarow na diagnostyke i leczenie niz w UK a nie ma odzwierciedlenia tego wydatku w zdrowiu populacji.
jak czytam/słyszę o jakimś błędzie lekarskim, to ciarki przechodzą mnie dwa razy: raz ze komuś niechcący stała się duża krzywda (bo wiadomo, że jak sprawa jest w mediach, to usłyszę o jakiejs grubszej historii), drugi raz jak pomyślę o tym, jak się czuje lekarz. Przestaje się liczyć ze jest to człowiek, który codziennie ma okazje do podjecia tylu błędnych i wazacych na czyimś życiu decyzji ile ja nie podejmę przez całe swoje życie zawodowe. Ze np. przeprowadził 1000 takich udanych operacji. nie, lekarz zawinił, lekarza trzeba zwolnić, sądzić i niech do końca życia zamiata ulice najlepiej. właśnie ze wzgledu na stres i odpowiedzialność mam TAKI szacun do lekarzy.często też myślę nad procesem diagnozy. jak na podstawie danych od pacjenta, którego "coś gdzieś kłuje" + wyników badań określić trafnie co się dzieje? no jak? wcale się nie dziwię, ze ludzie bywają niewłaściwie leczeni przez lata.
OdpowiedzUsuńz drugiej strony nikt mi bliski "nie padł ofiarą błędu lekarskiego" i nie potrafię sobie wyobrazić tego poczucia krzywdy. ale myślę ze do głowy by mi nie przyszło isc do sądu, jeśli tylko błąd nie wynikalby z lenistwa czy celowego zaniedbania.
Z mojej perspektywy jako pacjenta i znajomego kilku lekarzyniepokojące jest wypranie z elementarnej empatii. Rozumiem, że codziennie
OdpowiedzUsuńspotykając się chorobą i raz na jakiś czas ze śmiercią człowiek musi się na to
uodpornić, bo inaczej ciężko jest funkcjonować. W połączeniu ze zbyt dużym
obciążeniem lekarzy to jest jednak jedna z największych słabości systemu.
Pozwala podchodzić z nonszalancją zarówno do samego procesu diagnostyki
(absolutna wersja minimum, bez wgłębiania się w szczegóły), procesu leczenia
(wybór na podstawie kryterium good-enough), jak i późniejszej analizy
przypadków kiedy coś poszło nie tak jak powinno.
W tym zakresie zgadzam się z Małgosią, że potrzebny jest
system rzetelnej analizy przypadków po fakcie. Jednak obraz jaki ja mam, jako
osoba z zewnątrz, jest taki, że o ile ktoś nie zaliczy absolutnie
spektakularnej wtopy zabijając kogoś lub powodując ciężką niepełnosprawność to nikt się nad tematem nawet na sekundę nie pochyli, nie mówiąc w wyciąganiu jakichkolwiek wniosków. Zapisy jak "Stosunki wzajemne między
lekarzami" Kodeksu Etyki Lekarskiej tylko podtrzymują to niekorzystne
wrażenie.
Jak czytam Twój komentarz Kasiu, że pacjent tylko czyha na
błąd lekarski, bo będzie miał satysfakcję, że Ci się podwinęła noga to mi się
zapalą lampka ostrzegawcza. Ktoś musiałby być mocno popieprzony, żeby w imię satysfakcji, czy odszkodowania liczyć na taki obrót sprawy.
Dopóki niemożliwe jest równoczesne: a) podniesienie poziomu empatii
lekarzy, oraz b) zmniejszenie obciążenia w pracy, też niemożliwa jest rzetelna
analiza niepowodzeń, bo nikomu się nie będzie chciało tego robić. Jako, że
trzeba utrzymywać działanie systemu na akceptowalnym poziomie to jednym
efektywnym motywatorem lekarzy jaki pozostaje na ten moment jest karanie za
popełniane błędy, o to był faktyczny błąd (tzn, dało się go uniknąć). Tak działa
prawo – lekarze nie są w tym zakresie żadnym wyjątkiem. Jeśli spowoduję wypadek i ktoś zginie, to zostanę skazany za nieumyślne spowodowanie śmierci, niezależnie czy miałem w ręku skalpel czy nie.
Chwała tym lekarzom którym się chce wykonywać swoją pracę rzetelnie i później wyciągać z niej wnioski. Reszta niestety na ten moment potrzebuje twardego motywatora.
mimo tego, że nie jestem lekarzem, a skromnym nauczycielem, wiem jedno - praca z ludźmi, szczególnie, gdy pracujesz z nimi z pozycji autorytetu, wymaga, byś na ich potrzeby był zawsze profesjonalistą, nieważne, czy się nie wyspałeś, czy skończył się właśnie twój długoletni związek, ktoś ukradł ci portfel. twoje emocje mają się nie odbijać na innych. sądzę, że to zmniejsza ryzyko popełnienia błędu, z tym, że nauczyciele nie decydują tak dosłownie o czyimś losie. bo akurat presja leży bardzo podobna i na nauczycielach i na lekarzach.
OdpowiedzUsuń